후원회원 신청서

(CMS출금이체 신청서)

1. 회원 인----------------------------------------------------------------------------------------------------적사항

성 명		연 락 처
주민등록번호	기부금영수증 발급시 필요	E-mail
주 소	( )
후원금액	□ 월1만원 □ 월2만원 □ 월3만원 □ 월5만원 □ 기타( 원) □ 일시납( 원)
가입동기	□ 권유( ) □ 언론 □ 캠페인/행사 □ 상담/인터뷰 □ 기타:

2. 출금이체 수납기관 및 요금 종류   *여성노동자회 단일 CMS 공동사용

수납기관명	(사) 경주여성노동자회
대 표 자	경주여성노동자회	사업자등록번호
사업장주소	경상북도 경주시 황성로 64번길 26	수납요금종류	기정기부금

3. 출금이체 납부자 정보 및 신청내용

예금주명		예금주생년월일	주민등록증상의 생년월일
금융기관명		출금계좌번호
출 금 액		출 금 일	매월 11일 (미 출금시 18일에 재출금)
예금주연락처		예금주와의 관계

상기 금융거래정보의 제공 및 개인정보의 수집 및 이용, 제3자 제공에 동의하며 CMS출금이체를 신청합니다.

20     년     월     일

신청인 :               (인) 또는 (서명)

(납부자와 예금주가 다를 경우)   예금주 :               (인) 또는 (서명)

[개인정보 수집 및 이용 동의]

- 수집 및 이용목적 : CMS 출금이체를 통한 요금수납

- 수집항목 : 성명, 전화번호, 휴대폰번호, 금융기관명, 계좌번호

- 보유 및 이용기간 : 수집, 이용 동의일로부터 CMS 출금이체 종료일(해지일) 후 5년까지

- 신청자는 개인정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 권리행사시 출금이체 신청이 거부될 수 있습니다.

동의함 □    동의안함 □

[개인정보 제3자 제공 동의]

- 개인정보를 제공받는 자 : 사단법인 금융결제원, CMS메카

- 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적

: CMS 출금이체 서비스 제공 및 출금동의 확인, 출금이체 신규등록 및 해지 사실 통지

- 제공하는 개인정보의 항목

: 성명, 금융기관명, 계좌번호, 생년월일, 전화번호, (은행 등 금융회사 및 이용기관 보유)휴대폰번호

- 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간

: CMS 출금이체 서비스 제공 및 출금동의 확인 목적을 달성할 때까지

- 신청자는 개인정보에 대해 금융결제원에 제공하는 것을 거부할 권리가 있으며, 거부시 출금이체 신청이 거부될 수 있습니다.

동의함 □    동의안함 □

[출금이체 동의여부 및 해지사실 통지 안내]

은행 등 금융회사 및 금융결제원은 cms 제도의 안정적 운영을 위하여 고객의 (은행 등 금융회사 및 이용기관 보유) 연락처 정보를 활용하여 문자메세지, 유선 등으로 고객의 출금이체 동의여부 및 해지사실을 통지할 수 있습니다.

대표전화 : 054-744-9071 / 팩스 : 054-744-9072 / 이메일 : kjwwo@hanmail.net / 홈페이지 : www.gjwwa.kr